Column: Verschillen

Toevallig waren wij in een ziekenhuis in Nederland, toen mijn zoon van 20 een bloedende duim kreeg. De week ervoor was hij met zijn vinger tussen de deur van de Jaguar van zijn moeder gekomen. Dat had erg veel pijn gedaan, het is immers een goede auto. Hij was er niet mee naar de dokter gegaan, en inmiddels was de nagel pikzwart en juist in dat ziekenhuis begon de duim iets te bloeden.

Wat is nu een betere plek om hier even naar te laten kijken dan een ziekenhuis, dacht ik en even later vroegen wij bij één van de recepties waar wij met een dergelijk probleempje terecht konden. Dit moest op de Spoed Eisende Hulp gebeuren. De procedure bij de spoedeisende hulp is dat je je eerst moet vervoegen bij drie niet vriendelijke secretaresses die alle gegevens opnemen, zo ook de klacht en alle verzekeringsgegevens: gaat u zitten, er komt zo iemand bij u. En 45 minuten later komt een eerste verpleegkundige, neemt zoonlief mee naar een spreekkamer en vraagt naar het probleem. Na hem eerst te hebben verstaan gegeven dat hij met dergelijke klachten gewoon langs de huisarts moet gaan, wordt hij coulance halve toch verder geholpen. “Gaat u zitten in de wachtkamer er komt straks iemand bij u. Het kan even duren, want het is behoorlijk druk.”

Een 30 minuten later wordt hij opgehaald en naar één van de behandelposten gebracht. “Blijft u hier even wachten er komt straks een dokter bij u.” Een half uur later komt de arts-assistent, kijkt 2 minuten naar de duim, controleert of hij niet is ontstoken en constateert dat het er vrij behoorlijk uitziet. Er hoeft op dit moment niets te gebeuren. “Blijft u even zitten, er komt straks iemand bij u om de papieren voor u in de orde te maken.”

Wij zijn inmiddels 2 uur verder en met de duim is niets ernstigs aan de hand. Dat laatste is goed nieuws. Ik vroeg aan de vierde verpleegster hoe lang zij al zo werkten, maar ze begreep mijn vraag niet. Na enige verduidelijking van mijn kant legde ze me uit dat het hier ging om codificering en dat ze dat al een jaar of 5 deden.
Wordt de zorg daar beter van?

De gezondheidszorg kost in Nederland in ieder geval veel geld. Een simpel probleempje als een gekneusde duim kost 2 uur, gratis koffie en chocolademelk, 4 verschillende functionarissen die er bij betrokken zijn, met daarachter nog eens tal van administratieve afhandelingen.

Ik woon in een arm land waar de gezondheidszorg niet in verhouding staat – voor wat betreft de kennis en kunde én de techniek – met die in Nederland. Elke keer dat ik in Nederland een gezondheidsinstelling betreed, verbaas ik mij hogelijk om de state of the art van de gebouwen en de infrastructuur. Ik verbaas me over het feit dat mensen die naar een ziekenhuis gaan aldaar moeten betalen om te kunnen parkeren.

In het arme land waar ik woon zijn de middelen zeer beperkt. Dat zie je direct aan de staat van huisvesting, de schamele infrastructuur en rommelige en ongeorganiseerde indruk die deze instellingen vrijwel altijd maken. Wat je echter niet zo makkelijk ziet, is de betrokkenheid van het verplegend personeel, de bevlogenheid van de artsen, en de zorg waarmee mensen in ziekenhuizen worden omringd. Elke patiënt in een ziekenhuis in dit arme land heeft een familielid, of een kennis of vriend 24 uur per dag in zijn of haar nabijheid, opdat die persoon kan helpen met de persoonlijke zorg en behoefte van de patiënt.

Een probleempje met een duim wordt doorgaans in enkele minuten verholpen, én er komt geen bureaucratie aan te pas.

Intussen vraag ik me af of mooie gebouwen en weinig zorg en om innovatie schreeuwende gebouwen en goede zorg soms niet met elkaar verbonden zijn.

door Gert Jan Mulder

Column: Een doekje na het bloeden

In veel ziekenhuizen word je er niet gezonder op: bloedspetters op de operatielamp die niet met chloor worden weggehaald. Stofvlokken die van tv’s boven bedden verwijderd worden, terwijl een kankerpatiënt eronder chemo krijgt. Verpleegkundigen die blij zijn dat er eindelijk een doek over een muur gaat en hun schouders ophalen als gevraagd wordt of ze daar al eerder melding van gemaakt hadden. Artsen die minutenlang hun armen schrobben, terwijl ze klagen over de slecht schoongemaakte OK. Schoonmakers die toiletten overslaan “Ik zie geen vuile sporen” en stof op kasten en spiegels laten zitten. Uitzonderingen? Het ziet er niet naar uit.
Deskundigen denken dat in Nederlandse ziekenhuizen honderden mensen per jaar overlijden ten gevolge van slechte hygiëne. Een Zembla-journalist ging undercover en mocht er bij P&W over vertellen. Anonieme schoonmakers komen in beeld. Naast harde werkers, anderen die het minder nauw nemen. Grote werkdruk, weinig tijd, afraffelen van werk, zelfs door hen die meer willen doen. Er wordt geleefd van pauze naar pauze. De aanwezigen bij P&W spreken er schande van: dit gebeurt in ziekenhuizen!
Veel journalisten en politici zien organisaties als groepen individuen die handelen naar maatschappelijke normen. Alsof mensen in organisaties geen contract zijn aangegaan, geen opdrachten hoeven te volgen, zonder problemen opdrachten kunnen weigeren, niet gebonden zijn. Kijk je zo, dan toets je de schoonmaker aan de norm in de samenleving: schoonmaken doe je nooit zonder water in de emmer, je handen was je vaak en goed. Afwijking van die norm roept verwondering en kritiek op: over de schoonmaakster die weet waar vuil in de ziekenhuisbadkamer zit maar er niets aan doet. Zij wil zelf toch ook niet in zo’n ziekenhuis liggen? Het gesprek bij P&W verstilt even. Ze lijken te voelen dat ergens de schoen wringt. Men switcht van onderwerp: bezuinigen komt langs, productie draaien. Te weinig tijd, te weinig handen. Schoonmakers die nauwelijks instructie krijgen, laat staan opleiding. Protocollen die zeggen hoe ze moeten werken, maar waarvoor geen tijd of aandacht is om ze te lezen. Ik zit op het puntje van mijn stoel alsof het voetbal is: een kans om in te koppen, ja, ja…..neeeeeeeeeee.
In ziekenhuizen zijn stapels protocollen. Iedereen weet de gevolgen van slechte hygiëne. En tóch handelen schoonmakers, hun leidinggevenden, verpleegkundigen, artsen (én patiënten) er niet naar. Thuis is de kans op infectie aanzienlijk kleiner.
Opeens flitst het proto-beeld van een huisvrouw uit de jaren 50 voorbij: schort voor, zakdoek in het haar, ze poetst. Met gewone middeltjes, ijver en aandacht wordt de boel blinkend: handen wassen voor het eten, schoenen uit, schone sokken aan, vaatdoek in de kookwas. Ze heeft er niet voor gestudeerd, het is haar van huis uit zo aangereikt en is trots op het resultaat. Wie ervan profiteren waarderen het.

Aandacht en waardering zijn houdingen die je niet in een stappenplan leert. Zijn ze er, dan zie je: mensen spreken elkaar erop aan als iets vuil blijft, gaan erachteraan om het schoon te krijgen, complimenteren iemand na een schoonmaakklus, accepteren niet dat patiënten overlijden door slechte hygiëne, maken budget en tijd vrij, hebben een betere (werk)sfeer. Het is van invloed op alle andere resultaten.

Leidinggevenden gaan protocollen opleggen als ze de uitkomst van aandacht en waardering niet zien, denken dat mensen alleen werken volgens regels. Als ze vinden dat expliciete kennis belangrijker is dan voordoen en nadoen.
Al gauw vinden ze schoonmaken eenvoudig werk, waarvoor de laagste salarisschaal al hoog is. Dan laat je schoonmakers zonder inwerkperiode beginnen, geeft hen geen tijd om hun werk goed te kunnen doen, loop je nooit hun werk na. Dan wordt schoonmaken sluitpost, iets dat in de randen van het primaire proces raakt – uit het zicht van patiënten-, iets dat je uitbesteedt.

Er is een lange weg te gaan om (weer?) zo te organiseren dat aandacht en waardering in schoonmaken leidend worden. Het begint bij het benul dat mensen goed werk leveren als ze zich erin kunnen uiten en als wat ze doen waardering krijgt. En het benul dat het beter maken van mensen de schoonmaker in een ziekenhuis – als in geen enkel ander type organisatie – kan motiveren. Dan moet je die rol wel erkennen en ernaar organiseren.

Put your money where your mouth is, zeggen de Engelsen. Geef de tijd die nodig is: aandacht vraagt tijd. Geef mensen weer de kans van context uit te gaan: het levert sociale samenhang op tussen artsen, schoonmakers, verpleegkundigen en patiënten. Waardering kan groeien, want die komt immers voort uit verbondenheid van mensen. Het is zo eenvoudig. Het is alleen maar moeilijk als je anderen niet vertrouwt en denkt dat het alleen wat wordt als ze jouw regels volgen. Laten we beginnen met de schoonmaak van de manier waarop in ziekenhuizen georganiseerd wordt, want die is acuut.

door Imelda Schouten

Column: Spreadshit

De voorpagina van een recente krant: scholen die het verzuim van leerlingen niet melden, horrortaferelen in een Brits ziekenhuis en gesjoemel met bezoekcijfers in het Zuiderzee museum. Laten we ze even langslopen.

• De directeur van het Zuiderzee museum telde iedereen die een stap in het museum zette als bezoeker, inclusief de schoonmakers. De jaren voor hij kwam noemde hij ‘magere jaren’ met bezoekersaantallen van 185.000. Na zijn komst zou het gegroeid zijn tot 265.000. Nu is hij directeur bij een ander museum waar men die competentie kennelijk belangrijk vindt.
• Veel scholen verzaken hun wettelijke plicht om spijbelaars te melden. Het schoolhoofd dat verzuim niet tijdig meldt riskeert 3700 euro boete of een maand gevangenisstraf. Leerplichtambtenaren gaan daarom scholen scherper controleren en zo nodig boetes opleggen, zo dreigt Ingrado, de landelijke brancheorganisatie voor leerplicht en voortijdig schoolverlaten.
• Een Brits ziekenhuis spant de kroon. Patiënten die van de dorst uit een bloemenvaas drinken, hartbewakingsappratuur die per ongeluk uitgezet wordt, patiënten die geen eerste hulp krijgen, maar om de norm van maximaal 4 uur wachttijd te halen in een onbemande wachtruimte worden geplaatst, mensen die uren in natte bedden liggen of schreeuwen om pijnstillers. De schatting is dat er in drie jaar 400 mensen zijn overleden door gebrek aan zorg. Wat bleek, het management was geobsedeerd door het halen van targets om de status ‘Foundation Hospital’ te halen … en die kregen ze.

Drie keer hetzelfde. Drie keer is de betekenis van wat zich in de realiteit afspeelt gereduceerd tot cijfertjes. Spreadsheet geschiedenis, spreadsheet onderwijs en spreadsheet zorg. Hoe duidelijk moet het worden dat dit niet werkt?

Gisteravond op de televisie. Een beleggingsadviseur van zo te zien net 20 zit bij een serieus actualiteitenprogramma te vertellen wat ik in mijn ‘investeringsmandje’ moet stoppen. Om het wat sexier te maken hebben ze het bij de leerplichtambtenaren van Ingrado welbekende jochie gevraagd een weekje fictief te beleggen. Wat weet hij ervan? Niets! Nada! Niente! Vol trots vertelt hij dat hij minder heeft verloren dan de beurs en laat wat grafiekjes zien. Spreadsheet advies. Nee dan die journalist, hij zou hoogstens twee vragen hoeven stellen om erachter te komen dat het ventje er de ballen verstand van heeft. Maar hij toetst niets! Nada! Niente! “Hé, wist je dat het woord onnozel uit het woordenboek is gehaald? Oh, even noteren. Eén of twee ennen?” Spreadsheet journalistiek.

Terwijl ik dit intype ben ik de gemeente aan het bellen – “Er zijn nog drie wachtenden voor u”. Ik woon naast een verzamelplek voor vuilniszakken in de Leidse binnenstad. Iedere dinsdag en vrijdag komt men de vuilniszakken halen, meestal. Alles wat niet in een grijze komozak zit en de rommel die de katten ’s nachts hebben gemaakt blijft liggen. Het nummer van de gemeentelijke ‘dienst’ heb ik onder een sneltoets gezet. Ik ben praktisch ingesteld, dus ze staan boven mijn ouders, want die bel ik een stuk minder vaak. Het lukt vrijwel nooit in een keer om er iets aan te doen. “Oh, ik zie in mijn systeem dat de klacht is afgemeld”
– “Misschien kunt u voortaan beter aan mij vragen of het probleem is opgelost?”
“Nee meneer, dat kan niet.”

Ik heb nu, zonder te liegen, 1 uur en … 24 minuten verbinding met de gemeente. Ik ben in die tijd gegaan van “Er zijn nog drie wachtende voor u”, naar, “Er is nog één wachtende voor u”. Ik besef me inmiddels dat ik niemand aan de lijn ga krijgen, maar ik geef niet op. Die laatste wachtende is kennelijk ook een taaie, met handsfree. “Tuuttuut, tuuttuut, tuuttuut, tuuttuut, tuuttuut, tuuttuut … Er is nog één wachtende voor u”, de hartslag van een organisatie die de verbinding kwijt is.

Intussen verspreidt het vuil zich door de buurt. Spreadshit!

Rick Dekker

Column: How mad are you?

How mad are you?

Onder deze titel bracht de BBC laatst een intrigerend programma met 10 vrijwilligers. 5 van hen zijn formeel als psychiatrisch ziek bestempeld: depressie, schizofrenie, dwangneurose, sociale fobie, eetstoornis. De vrijwilligers kenden elkaar niet. Aan 3 vakmensen werd gevraagd: wie is ziek? Ze lieten de vrijwilligers proeven ondergaan – een stand up comedy act voor wildvreemden, een koeienstal uitmesten, groepsopdrachten in een bos. Veronderstelling was dat daarin persoonlijke trekken van mensen naar bovenkwamen die kenmerkend zijn voor bepaalde ziektebeelden. Er mocht niet met de vrijwilligers gesproken worden, ze werden alleen via camera’s geobserveerd. Na elke proef moesten de vakmensen 2 vrijwilligers aanwijzen: 1 gezond en 1 ziek. Helaas werden dagenlange opnames weer tot 2 uur teruggemonteerd, waardoor kijkers niet goed de waarnemingsconcurrentie met de vakmensen konden aangaan. De ontgoocheling van de vakmensen kwam des te duidelijker in beeld. Al de eerste vrijwilliger die zij als ‘op zeker gezond’ bestempelden, meldde dat ze dat bepaald niet was.

In de opzet van de proeven zat de veronderstelling dat ziek gedrag vooral aan de persoon gekoppeld is en dat contexten dat gedrag zichtbaar kunnen maken. Plus dat je omgevingen denkt te kunnen maken waarin ziekmakend gedrag zich uit. De praktijk bleek anders. Gedrag werd niet zichtbaar, de vraag naar subjectiviteit van psychiatrische diagnoses stak de kop weer op.

Maar kijk nog eens goed: hadden de wetenschappers ook de context van het programma zelf meegenomen? In hoeverre voelden de zieke vrijwilligers zich voor het eerst sinds lange tijd bijvoorbeeld vrij van hun omgeving waar iedereen hen als ziek typeert, of waren ze los van invloeden die bij hen het ziektebeeld oprakelen? Misschien hebben ze zich kunnen instellen en verheugen op ‘eens even 2 weken helemaal anders’?

Als je weet hoe groot de terugval is van verslaafden en geesteszieken die ‘gezond’ uitbehandeld uit een inrichting terugkomen in hun oude omgeving, krijg je tranen in je ogen. Uit het programma hoef je niet overhaast te concluderen dat psychiatrische stoornissen een subjectieve vaststelling zijn, maar wel dat ze nog veel meer met je leefomgeving samenhangen dan mensen (wellicht vooral ook wetenschappers en betrokkenen zelf) geneigd zijn in te zien.

Trek nou deze lijn eens door, bijvoorbeeld naar mensen op posten hoog in organisaties. Steeds vaker lijk je die met het gemak van het label ‘autistisch’ te kunnen voorzien. Ver weg van alles leven en werken zij in een hermetisch beveiligde en vacuüm getrokken omgeving, met een schare hechte helpers (verzorg- en soldaatmieren?) om hen heen, die er alles aan doen om de deuren dicht te houden. Je kunt je dagelijks verbazen over standpunten, beslissingen die van een wereldvreemdheid en beperkte blik getuigen die je moeilijk kunt invoelen. Maar op die plek hoog in de ijlte wordt dat door henzelf en hun directe omgeving niet opgemerkt. Daar vinden ze zichzelf niet ziek of gehandicapt, daar heersen normen en manieren van doen die dat gedrag zelfs versterken en waarderen.

Van de week werden op tv de CEO’s van de 4 grote Britse banken op een wat magere manier aan de tand gevoeld. Ik zag m’n eigen manier van ondervragen al voor me: “Sir, how mad are you?” En dan de verontwaardigde blik vanwege zo’n impertinente vraag. “The corporate sollicitor assured me that it was sufficient just to say I’m sorry.”

Imelda Schouten

Column: Koekje voor het bloeden

Je zou zeggen het moet toch niet gekker worden: is er eindelijk marktwerking in de zorg, is het weer niet goed. Een ziekenhuis in Haarlem laat patiënten die bereid zijn 900 euro neer te tellen voorgaan op de wachtlijst. Een journalist interviewt de verantwoordelijk directeur en vraagt hem of het waar is dat rijke mensen voorgetrokken worden. ‘Nee’, zegt hij verbaasd, ‘het gaat hier om bedrijven die graag willen dat hun werknemers eerder aan het werk kunnen, die patiënten zelf zijn helemaal niet rijk. Bovendien gaat het niet ten koste van de reguliere zorg het komt er bovenop.’ Fantastisch antwoord, waar heb je het over, ik doe gewoon mijn werk. De journalist staat met de mond vol tanden, logisch, hij heeft niet eens door dat hij de verkeerde interviewt.

De Tweede Kamer spreekt er schande van. ‘Dit was niet de bedoeling!’, roepen ze in koor. Maar sinds Hoogervorst en de Geus wordt er aan instellingen in de zorg gevraagd om te concurreren volgens een marktmodel. Hoogervorst heeft gesteld dat in 2012 ziekenhuizen beursgenoteerd moeten kunnen zijn. Het ziekenhuis Kennemerland heeft geluisterd en iemand aangesteld om na te denken over de markt, winst, concurrentievoordeel en misschien wel een beursgang. Hij is er op geselecteerd en wordt er op afgerekend. Hij doet waar hij goed in is. Wat had je dan in vredesnaam verwacht?!!!

Wie besluit om een koekjesfabriek te beginnen, kan zich geroepen voelen om zijn koekjesbakkersgift aan de wereld te openbaren, maar waarschijnlijker is dat er een financiële afweging aan ten grondslag ligt: kan ik er meer aan verdienen dan het me kost. Een eenvoudige en geheel legitieme gedachte, de schoorsteen moet toch roken. Je gaat nadenken over wat voor koekjes je wilt maken, ga je voor kwaliteit of voor prijs? Er zijn kaakjes, biskwietjes, rondo’s, kano’s, lange vingers, gangmakers, jodenkoeken, bokkenpoten, flikken, of ga je een nieuw koekje uitvinden? Je vraagt je af wie jouw koekjes gaat eten. Je hebt koekjes voor bij de koffie, koekjes om slank van te blijven, koekjes als traktatie, koekjes voor de lekkere trek, iedereen zijn eigen koekje voor ieder moment, een eindeloze variatie. Hoe ga je ze produceren? In welke winkels moeten ze liggen? Wat moet de verpakking uitstralen? Waar moet ik reclame maken? Enzovoort, enzovoort.

Wie moeite heeft met deze vragen gaat bedrijfskunde studeren of marketing of commerciële economie of NIMA of God weet wat. Het zijn opleidingen die je vertellen hoe je een bedrijf moet inrichten volgens een model dat past bij het marktmechanisme. Het mooie van dat mechanisme is dat als jouw koekjes niet lekker zijn je ze niet verkoopt. Je kan wat aan de prijs doen, dan krijg je ze bij de koffie als je op bezoek gaat. Of je krijgt uitpuffend van een woedeaanval een brainwave en gaat je specialiseren in bodems voor kruimeltaarten. Maar hoe je het ook wendt of keert, als je koekjes niet lekker zijn lig je eruit. Bij koekjes selecteert het marktmechanisme op kwaliteit en prijs doordat je als klant vrij bent om te kiezen en de volgende keer een andere keuze te maken.

Maar wat zou er nou gebeuren als je dit industriële model één op één van toepassing verklaart op de gehele zorg? Kan je als ziekenhuis zelf bedenken wat je voortbrengt, ‘Wij doen hoofd, schouders, knieën en tenen en ik heb er trouwens al een leuke tune bij bedacht.’ Kan je als patiënt je volgende blindedarmoperatie in een ander ziekenhuis laten doen, omdat de prijs/kwaliteit verhouding je tegenviel?

Het marktmechanisme werkt niet bij dienstverlening, omdat de essentie van dienstverlening nou juist is dat de klant, patiënt of burger uitgangspunt is, waarbij kennis en kunde ter beschikking worden gesteld om hem of haar te helpen kiezen. Als we geen onderscheid gaan maken tussen het systeemgedreven productiemodel en de contextgedreven dienstverlening zal de kwaliteit van de zorg als geheel afkalven. Er zullen nieuwe zorgorganisaties ontstaan die zich richten op dienstverlening aan de patiënt, maar dat is dan alleen voor wie het zich kan veroorloven.

Dokter ik heb zo’n pijn … Koekje?

Door Rick Dekker.